El presente informe ha sido desarrollado en respuesta a múltiples inquietudes de colegas endodoncistas que al igual que otras especialidades odontológicas, están padeciendo la aplicación de ciertas normas que figuran en los contratos de trabajo de los sistemas de medicina prepagos y obras sociales, las cuales no se condicen con las correctas prácticas terapéuticas ni con sus consiguientes interpretaciones.

Recientemente se han unido a estas inquietudes individuales, las de círculos y asociaciones profesionales de todo el país que esperan encontrar en la Sociedad Argentina de Endodoncia, la respuesta adecuada que pueda ayudarlos a reclamar sus derechos ante las instituciones.

De esta manera la SAE distribuyó entre los especialistas más destacados, profesores titulares de las cátedras de endodoncia de las universidades estatales y privadas del país y grupos de estudios reconocidos que trabajan activamente en investigación, un informe en donde se requería la opinión sobre los temas cuestionados, opinión que debía estar refrendada con abundante material bibliográfico que diera suficientes evidencias científicas a sus propias conclusiones.

Objetivo:

El objetivo de este informe es:

1) Ayudar a los colegas endodoncistas a unificar criterios sobre ciertas prácticas endodónticas que están siendo inadecuadamente consideradas por los reglamentos o normas de trabajo de algunos sistemas de medicina prepagas y/o sus prestatarias odontológicas u obras sociales.

2) Informar a todas estas empresas sobre la correcta interpretación de la terapéutica endodóntica y los alcances y resultados que pueda esperarse de estas prácticas, adjuntando además como evidencia, la bibliografía científica que avala nuestra posición.

Con el desarrollo de este informe la Sociedad Argentina de Endodoncia (SAE) está respondiendo a las necesidades tanto de los profesionales como del público en general.

Cuando los pacientes reciben un tratamiento odontológico especializado, como lo es la endodoncia, necesitan y se merecen una terapéutica adecuada y que ésta responda a los estándares de calidad científica que generalmente sólo pueden brindar competentes odontólogos entrenados en ese área de especialización.

La endodoncia es una rama de la odontología que se ocupa de la morfología, fisiología y patología de la pulpa dental y de los tejidos perirradiculares. Su estudio y práctica acompaña a las ciencias clínicas básicas incluyendo la biología de la pulpa dental, la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades y lesiones de la misma y las complicaciones periapicales asociadas.

El desarrollo de esta rama tan especial de la práctica odontológica conocida como endodoncia está definido por requerimientos educacionales y por el intenso entrenamiento que debe obtener un especialista en esta disciplina.
La Endodoncia ha sido considerada una de las ocho especialidades dentales reconocidas por la American Dental Association (ADA), en los Estados Unidos en el año 1963 y posteriormente en nuestro país.

La Sociedad Argentina de Endodoncia, creada en 1953 (seccional de la Asociación Odontológica Argentina), es reconocida como un organismo nacional que agrupa a los profesionales orientados en esta disciplina con la misión de educar y entrenar mediante cursos de posgrado llevados a cabo en la sede de Capital Federal, así como en las distintas provincias que los requieran a través de sus círculos o asociaciones respectivas y también en el exterior del país.

La SAE distribuye entre sus socios un boletín informativo y traducciones de trabajos científicos extranjeros, realiza además reuniones científicas durante el año con el objeto de brindar el máximo de actualización entre sus miembros, así como encuentros de investigación en donde se expone el resultado de los trabajos de investigadores argentinos.

En el año 1981 la Secretaría de estado de Salud Pública le otorgó a la SAE la facultad de dispensar título de Especialista en Endodoncia, encuadrado en el inciso d) Ley 23873 (modificatoria de los artículos 21° y 31° de la Ley 17.132), rigiendo el otorgamiento de título de especialista en el ámbito de Capital Federal y terrenos federales.

La Sociedad Argentina de Endodoncia cuenta con la experiencia y la responsabilidad profesional suficiente como para asistir a la profesión dental y al público en general, mediante el desarrollo de lineamientos concernientes a informar sobre las prácticas terapéuticas más adecuadas dentro del campo de la Endodoncia, con el objeto de comprometerse a brindar la máxima calidad de salud bucal y apoyar los mejores resultados para el paciente. Esta guía tiende a reconocer la importancia de las conductas profesionales seguidas por los endodoncistas así como apreciar y tener en cuenta las preferencias del paciente al realizar decisiones sobre su tratamiento.

La Sociedad Argentina de Endodoncia como representante de sus asociados, acepta la responsabilidad de publicar y difundir este informe.

La práctica de la endodoncia tiene parámetros que son sumamente dinámicos, requiriendo un desarrollo continuo y constantes revisiones como respuesta a los avances de las ciencias básicas y clínicas. Por lo tanto, también requiere de quién audite su práctica, una actualización permanente para poder estar al tanto de los últimos conceptos y técnicas.

Endodoncia. (Definición)

Es una rama de la odontología que se ocupa de la morfología, fisiología y patología de la pulpa dental y de los tejidos periapicales. Su estudio y práctica acompaña a las ciencias clínicas básicas incluyendo la biología de la pulpa dental, la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades y lesiones de la misma y las complicaciones periapicales asociadas.

El desarrollo de esta rama tan especial de la práctica odontológica conocida como endodoncia está definido por requerimientos educacionales y por el intenso entrenamiento que debe obtener un especialista en esta disciplina.
Así definida, el objetivo de la endodoncia incluye, pero no limita, el diagnóstico diferencial y tratamiento del dolor oral de origen pulpar y/o periodontal; tratamientos de la pulpa vital tales como, protecciones pulpares o pulpectomías parciales; tratamientos de conductos y biopulpectomías totales, tratamientos no quirúrgicos del sistema de conductos radiculares con o sin patología periapical de origen pulpar y la obturación de ese sistema de conductos; cirugía selectiva con eliminación de tejidos patológicos que resulten de alteraciones pulpares; reimplante intencional y reimplante de piezas dentarias avulsionadas; eliminación quirúrgica de estructuras dentarias tales como: apicectomías, hemisecciones y amputaciones radiculares; implantes endodónticos; blanqueamiento dentario en decoloración de dentina y esmalte; retratamientos de dientes previamente tratados con endodoncia y tratamientos en relación con restauraciones que involucren pernos y/o refuerzos que tengan relación con el conducto radicular.

El especialista en endodoncia es responsable por los avances de los conocimientos endodónticos a través de la investigación, la transmisión de la información en relación a los últimos y más recientes procedimientos biológicos aceptables, en combinación con materiales y métodos, además también es responsable de la educación pública como para inculcar la importancia de la endodoncia en mantener la dentición en estado de función fisiológica, con el objeto de facilitar el mantenimiento de la salud oral y sistémica.

Normas que se cuestionan:

A) Se reconocerán tratamientos solamente una vez por pieza y por paciente. Si se repitiere por otro profesional, el importe correspondiente será debitado al primer odontólogo que efectuó la prestación. Deberán remitirse radiografías previa y posterior.

B) Se exige la visualización de la aislación absoluta (radiografía previa) y de la preparación del conducto radicular (radiografía posterior). El material radiopaco deberá llegar hasta el límite cemento dentinario, aproximadamente a 1 mm., salvo justificación expresa en contrario.

C) Se considera como contraindicación, toda obturación del o de los conductos radiculares que excedan el límite cemento dentinario u ocupen la zona periapical a distancia del tratamiento efectuado, y se trate de material no reabsorbible por los tejidos periapicales.

D) Momificación, biopulpectomía parcial y protección pulpar directa: no se reconocerá otro tratamiento de endodoncia hasta un año después de efectuada algunas de estas prácticas. Si dicho tratamiento es realizado por otro profesional, se debitará el código respectivo ( de las prácticas que surgen de la clasificación del presente punto), al profesional que la haya realizado. Se exigen radiografías pre y post operatorias.

Análisis de las normas, técnicas y modalidades de trabajo:

A) Se reconocerán tratamientos solamente una vez por pieza y por paciente. Si se repitiere por otro profesional, el importe correspondiente será debitado al primer odontólogo que efectuó la prestación. Deberán remitirse radiografías previa y posterior.

Los tratamientos endodónticos pueden fracasar a pesar de una excelente práctica endodóntica, por múltiples razones, muchas son inherentes a la actitud y conducta del paciente, otras a las condiciones existentes en la pieza dentaria a tratar y otras a factores posteriores al tratamiento y ninguna de estas razones puede tener que ver con el endodoncista ni con su técnica.
Por lo tanto, los tratamientos de conductos con estas particularidades no deben ser debitados a quien los efectuó, alegando "garantías", cuando por alguna de estas causas es necesario realizar un retratamiento, ya que todos estos factores están más allá de las posibilidades de control del especialista.
Algunos ejemplos:

a) Filtraciones coronarias por no reemplazar las obturaciones provisorias oportunamente (el paciente no vuelve a la consulta con quien debe restaurarle la pieza dentaria). Preparaciones para perno que no reciben el perno a tiempo y se contaminan. Pernos que no ocupan la totalidad de la preparación (espacio de aire). Procesos inflamatorios laterales o conductos laterales que quedan incluidos en la preparación para perno y por lo tanto no sellados herméticamente.
b) Fisuras coronarias y/o radiculares parciales o totales.
c) Fracturas longitudinales o transversales.
d) Enfermedad periodontal.
e) Lesiones refractarias (sin causas aparentes).
f) Alteraciones anatómicas que no permitan una correcta preparación biomecánica, Ej.: curvaturas acentuadas, dilaceraciones apicales, calcificaciones de tercio apical, bifurcaciones no detectadas o imposibles de instrumentar, nódulos y agujas cálcicas, reabsorciones dentinarias internas, conductos total o parcialmente calcificados, etc.
g) Pacientes con compromisos médicos sistémicos.
h) Pacientes que por cuestiones económicas opten por realizarse una extracción de la pieza dentaria que estaba previsto reconstruir.

Además de todo lo expuesto, estadísticamente los tratamientos endodónticos realizados en piezas dentarias con pulpas vitales (biopulpectomías totales), tienen un éxito aproximado del 90%. Cuando presentan un diagnóstico de necrosis o gangrena pulpar (tratamientos de conductos), el éxito se reduce al 80% y en los retratamientos endodónticos el éxito disminuye a un 60%.
Por lo tanto, el especialista en endodoncia jamás podría dar garantías permanentes de los tratamientos que realiza ya que es responsable por los procedimientos empleados, pero nunca por los resultados terapéuticos que se obtengan.
Así también lo contempla la Ley de Ejercicio Profesional - Título III de los Odontólogos - Capítulo I - Generalidades : Artículo 30 : Queda prohibido a los profesionales que ejerzan la odontología: - 4.- Anunciar o prometer la conservación de la salud.

(Bibliografía 1)

B) Se exige la visualización de la aislación absoluta (radiografía previa) y de la preparación del conducto radicular (radiografía posterior). El material radiopaco deberá llegar hasta el límite cemento dentinario, aproximadamente a 1 mm., salvo justificación expresa en contrario.

La aislación absoluta del campo operatorio no debería ser un elemento de auditoría odontológica, ya que al igual que todos los pasos de un tratamiento endodóntico son patrimonio y arte del especialista que lo realiza.

Ésto sería comparable con prácticas quirúrgicas médicas en donde un cirujano debería demostrar mediante radiografías que realizó el aislamiento de su campo operatorio y exigirle que se vean en ellas, las pinzas de campo que sostienen la compresa en torno de la incisión.

En endodoncia existen actualmente múltiples maneras de aislar una pieza dentaria en forma absoluta y muchas veces el clamp metálico se coloca a distancia del diente, no visualizándose el metal en la Rx por estar fuera del radio de exposición.

Existen y se utilizan clamps de plástico de gran resistencia que son radiolúcidos, justamente para que su imagen no interfiera con los reparos anatómicos que se desean observar.

También existen bandas de goma (rubber wedge) de diferentes calibres que al estirarlas y forzar el punto de contacto entre piezas dentarias, mantienen en posición a la goma dique, al igual que los hilos dentales y las cuñas de madera que ayudan a complementar la aislación y son radiolúcidos.

Se puede incluir también, como método para pegar la goma en torno al diente, el ianoacrilato que además de sostener la goma dique asegura un sellado hermético al paso de la saliva.

Todos estos métodos se pueden utilizar solos o como complemento de una aislación con clamp metálico. Todos ellos son radiolúcidos. No se justifica que el profesional actuante "deba" exhibir un clamp metálico en la Rx. para cumplir con una norma de auditoría.

(Bibliografía 2)

C) Se considera como contraindicación, toda obturación del o de los conductos radiculares que excedan el límite cemento dentinario u ocupen la zona periapical a distancia del tratamiento efectuado, y se trate de material no reabsorbible por los tejidos periapicales.

La obturación endodóntica tiene por finalidad el relleno tridimensional del sistema de conductos radiculares.

El concepto de tridimensionalidad hace pensar en los tres planos del espacio, a pesar de reconocer que la imagen radiográfica que sirve de control es bidimensional.

Diferentes publicaciones destacan la obtención de resultados posoperatorios inmediatos y a distancia, en la medida en que la instrumentación y la obturación no sobrepasen la constricción apical, situada aproximadamente a 1 mm del foramen apical, coincidiendo con muchos autores quienes sostienen que el límite apical de la instrumentación y de la obturación, debe localizarse a nivel de la constricción apical.

Sin embargo, el aspecto clínico más frustrante es que no se puede dar una distancia exacta desde el ápice radiográfico ya que esta varía ampliamente de una raíz a otra y aún entre las diferentes paredes de un mismo conducto.

En consecuencia, resulta muy difícil determinar esta distancia como indicación precisa para la terminación de la instrumentación y obturación.

Gran cantidad de autores, identificaron la posición promedio de la constricción del ápice radiográfico en 0,89 mm dentro del foramen apical con un rango de 0,07 a 2,69mm.

Anatómicamente, la distancia desde el foramen hasta la constricción apical depende de diferentes factores tales como mayor depósito de cemento estimulado por la edad o la reabsorción radicular, como resultado de trauma, movimientos ortodóncicos y de la patología perirradicular y periodontal.
En las piezas dentarias con pulpas mortificadas y lesión perirradicular por ejemplo, se producen reabsorciones a nivel de la constricción apical que hacen difícil la obturación del conducto radicular sin que se produzca la sobreobturación accidental del sellador.

Muchas veces con la intención de evitar sobreobturaciones se implementan técnicas o procedimientos que terminan en obturaciones deficientes que no alcanzan el límite apical adecuado o que carecen de sellado tridimensional, favoreciendo que las bacterias encuentren el espacio apropiado para desarrollarse y producir una lesión perirradicular o mantener una lesión preexistente.

Schilder, (años 1967, 1976) tenía como objetivo limpiar y obturar el ápice junto con las ramificaciones apicales y conductos laterales que pudieran existir, admitiendo que para ello, debería instrumentarse excediendo el límite del conducto radicular dentro del ligamento periodontal.

La anatomía quirúrgica del tercio apical radicular, es sumamente irregular y compleja, presentando conductos laterales, accesorios, secundarios, recurrentes, deltas apicales, foraminas, etc. En la década de los años 80 y hasta el presente, se han desarrollado múltiples técnicas de obturación de los conductos radiculares utilizando gutapercha termoplastizada: Ultrafil (Hygenic, Akron, USA); Obtura II (Obtura Corp., Fenton, USA); Gutta Condensor (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza); Ultrasonido; Touch ´n Heat (Analityc Technology), Termafil (Dentsply-Maillefer); Micro Seal (Tycom, Irvine, USA); Sistem B (Analytic Technology, Redmond, USA); etc., las que otorgan a la gutapercha un mayor ablandamiento y corrimiento, permitiendo ocupar adecuadamente estos espacios.

Al mismo tiempo, estas técnicas, traen aparejado mayor posibilidad de producir sobreobturaciones, si se comparan con técnicas convencionales como la condensación lateral.

El sobrepaso de material de obturación más allá del límite del conducto radicular, es muchas veces una consecuencia de una celosa obturación más que un accidente operatorio.

Es importante diferenciar entre sobreobturación y sobre extensión. En ambas hay extravasación del material de obturación a la zona perirradicular, pero en la sobreobturación el conducto se encuentra tridimensionalmente obturado y en la sobre extensión la obturación apical es pobre en tridimensionalidad, permitiendo el pasaje de exudados y bacterias del conducto a la zona perirradicular y viceversa.

Las sobreobturaciones con selladores endodónticos, que con frecuencia son lentamente reabsorbibles, representan un trabajo extra para los tejidos que retarda la reparación ad integrum, sin embargo difícilmente la impida.

Algunos autores consideran que en una obturación radiográficamente satisfactoria, una pequeña sobreobturación con sellador sería una garantía para el sellado apical.

Cuando se realiza una obturación endodóntica, es necesario lograr un bloqueo tridimensionalmente aceptable, aún corriendo el riego de producir una pequeña sobre-obturación.

La obturación tridimensional garantizará el éxito logrado por una correcta reparación quirúrgica.

Si bien es factible presumir una adecuada obturación endodóntica a través de una radiografía, la Sociedad Argentina de Endodoncia (SAE) considera que no es un parámetro suficientemente preciso y concluyente para asegurar el éxito o fracaso del tratamiento.

Una vez más se destaca que existen factores inherentes al paciente, al tratamiento endodóntico y al profesional actuante, que condicionan la evolución de un tratamiento y que no pueden ser reflejados en una radiografía.

(Bibliografía 3)

D) Momificación, biopulpectomía parcial y protección pulpar directa: no se reconocerá otro tratamiento de endodoncia hasta un año después de efectuada algunas de estas prácticas. Si dicho tratamiento es realizado por otro profesional, se debitará el código respectivo ( de las prácticas que surgen de la clasificación del presente punto), al profesional que la haya realizado. Se exigen radiografías pre y post operatorias.

Con respecto a las prácticas conservadoras, cuyo objetivo es preservar la vitalidad pulpar en piezas dentarias permanentes jóvenes, la SAE considera que el profesional actuante deberá implementar el tratamiento indicado de acuerdo a su criterio clínico y evolución del caso.

No debe existir ninguna restricción y/o limitación en las prácticas requeridas, con el objeto de no condicionar al profesional e inducirlo a un tratamiento más radical (biopulpectomía total), desvirtuando de este modo la posibilidad de una endodoncia preventiva.

En el tratamiento de dientes permanentes jóvenes con mortificación pulpar, donde se requiere ápico formación o apexificación, muchos sistemas reconocen sólo 2 ó 3 reposiciones de hidróxido de calcio o pasta alcalina, durante todo el tratamiento. En realidad los controles radiográficos deben hacerse cada tres meses (promedio) y se debe reponer el material tantas veces como sea necesario, mientras éste se reabsorba dentro del lumen del conducto radicular, hasta lograr el cierre apical completo. El cierre de un diente con foramen incompletamente calcificado, puede ocurrir entre 6 y 24 meses.

Por lo tanto, no debería existir límite preestablecido de sesiones ya que éstas varían en cada caso por múltiples razones. Además, cada sesión de reposición de hidróxido de calcio o pasta alcalina, debería considerarse como un nuevo tratamiento endodóntico, debido a que requiere de todos los pasos operatorios que lleva un tratamiento convencional.

(Bibliografía 4)