Signos clásicos, clásica confusión

Las piezas dentarias con fisuras, tienden a presentar un dolor dudoso ante la masticación, especialmente al cesar la fuerza masticatoria, y el paciente suele tener dificultades para poder explicar ésta situación. A veces se presenta dolor ante cambios extremos de temperatura, especialmente al frío. En general, no hay dolor a la percusión, y las radiografías no aportan ningún tipo de información. A menudo los pacientes se quejan de haber padecido una larga historia de dolor que ha sido difícil de diagnosticar o de tratar, para poder aliviar sus síntomas.

Estos han sido etiquetados como "signos clásicos" de fisuras. De todas maneras, y dependiendo de la localización, dirección y extensión de la fisura, el paciente puede presentar alguno o todos los signos y síntomas o una variedad de otros. La variación en la combinación de signos y síntomas, es lo que hace que el diagnóstico sea confuso.

Si la pulpa está involucrada, puede haber signos y síntomas de una pulpitis irreversible o de una necrosis con patología periapical. Si la fisura se extiende a la superficie radicular, puede haber un defecto periodontal. De hecho, las fisuras son un factor que contribuye en la patología pulpar y deberían considerarse siempre al realizar diagnóstico endodóntico, especialmente en casos donde la etiología no es obvia.

Muchas veces, las fisuras no son diagnosticadas hasta que se presentan una serie de síntomas, o hasta que se elimina una restauración, o al identificar un gran defecto periodontal. Como el diagnóstico puede ser tan difícil, un paciente que presenta una pieza dentaria fisurada, puede llegar al consultorio de un endodoncista luego de haber padecido una larga historia de diagnósticos inciertos. De todas maneras, tal como sucede con las fisuras en un parabrisas, las piezas dentarias fisuradas empiezan siendo pequeñas y progresan lentamente. Si se diagnostican precozmente y se tratan correctamente, muchas fisuras pueden detenerse o al menos desacelerarse, previniendo la pérdida de la pieza dentaria.

La rápida acción por parte del odontólogo, pueden mejorar las posibilidades de salvar la pieza dentaria. Si se sospecha la presencia de una fisura, deberían tomarse todas las medidas tendientes a confirmar inmediatamente la presencia de la misma, determinar el tipo de fisura, y elaborar un plan de tratamiento adecuado.

Lo obvio y lo oscuro. Pasos diagnósticos para la confirmación de una fisura

Si se sospecha la presencia de una fisura, se deberían realizar una serie de pasos diagnósticos para poder así confirmar la sospecha. Las pruebas que se realizan, así como los resultados obtenidos, pueden variar entre las piezas que presentan o no un tratamiento endodóntico. Si el diente sospechado ha sido tratado endodónticamente, los síntomas estarán limitados a los que surjan del periodonto afectado, ya que la pieza dentaria ya no contiene tejido pulpar vital.

Para aquélla pieza dentaria que presenta una pulpa vital, los siguientes pasos sólo podrán confirmar la presencia o ausencia de la fisura. Se necesitarán futuras pruebas pulpares y periodontales para determinar la necesidad de la realización de un tratamiento endodóntico.

Historia dental

Verifique si existió una antecedente previo y repetido de ajustes oclusales, que tan sólo aliviaban en forma temporaria la sintomatología, o si fue evaluado por diversos profesionales sin que éstos llegaran a un diagnóstico concluyente.

También debe verificar si hubo antecedentes de enfermedad periodontal, con extensas pérdidas óseas en el área. La pérdida de soporte óseo, ha sido considerada como un factor que induce mayor stress sobre la dentina, predisponiendo a las raíces a fisurarse.

Además, verifique si hubo antecedentes de otras piezas dentarias fisuradas, ya que muchos de los factores anatómicos y de comportamiento que predisponen a las piezas dentarias a las fisuras, a menudo pueden afectar a varias de ellas.

Exámen subjetivo

Pídale al paciente que señale la pieza dentaria que presenta sensibilidad, recordando que, de todas maneres, los pacientes pueden equivocarse.

Pregúntele al paciente si recuerda haber mordido algún elemento duro. Un incidente semejante, pudo haber iniciado el dolor.

También se le debe preguntar si tiene hábitos lesivos, tales como apretar o triturar con las piezas dentarias, masticar hielo, morder lapiceras, caramelos duros u otros objetos.

Exámen visual

Comience por examinar la cara del paciente, verifique si presenta potentes músculos en la mandíbula, lo que puede indicar el hábito de sobrecarga de las piezas dentarias durante la masticación. Luego verifique la presencia de facetas de desgaste, que pueden indicar antecedentes de aprietamiento, bruxismo o de morder o masticar con excesiva fuerza.

A continuación, observe si las piezas dentarias presentan relaciones cúspide-fosa muy cerradas, lo que podría causar un excesivo stress oclusal. Observe si hay cúspides muy empinadas o surcos de desarrollo, ya que éstos pueden predisponer a las piezas dentarias a las fisuras.

Finalmente, verifique con cuidado las superficies dentarias en un campo seco. Registre la existencia de líneas de grietas o fisuras oscuras. En general, cuanto más oscura la tinción en una fisura, ha transcurrido mayor tiempo desde que la fisura está presente. También se deben chequear si existen restauraciones fisuradas o si existen espacios inusuales entre las restauraciones y la estructura dentaria.

Aumentar la magnificación y la iluminación, puede ser de utilidad para poder observar e identificar una fisura.

Exámen al tacto

Rasguñe la superficie de la pieza dentaria con la punta de un explorador afilado. La punta puede quedar atrapada en la fisura. Palpe la encía que rodea la pieza dentaria, para poder verificar si existe o no una dehiscencia o fenestración, típicas ante una fractura radicular vertical.

Pruebas de mordida

Utilice una rueda de goma, un palillo de madera, o cualquier otro instrumento para poder dirigir la fuerza masticatoria en las cúspides específicas para poder reproducir la queja del paciente. También se consigue en el mercado, instrumentos especialmente diseñados para cumplir con éste objetivo.

Coloque el instrumento en cada cúspide o fosa, y pídale al paciente que muerda con moderada presión y que luego abra la boca. Haga la prueba en varias piezas dentarias y cúspides. Asegúrese de hacer varios controles. Preste atención a la expresión de la cara del paciente ante la respuesta dolorosa que pueda experimentar al morder o al cesar la fuerza al abrir la boca. Si el paciente tiene una respuesta dolorosa, pregúntele si el dolor es el mismo al que había padecido.

El dolor al morder o masticar, es considerado un síntoma clásico, y puede llegar a ser la única evidencia concluyente que nos puede hacer sospechar de una fisura incipiente. Aunque la ausencia de dolor al morder, no elimina la posibilidad de la existencia de una fisura.

Sondaje periodontal

El sondaje minucioso, en pequeños incrementos alrededor de toda la circunferencia de la pieza dentaria en cuestión, puede revelar la presencia de una bolsa periodontal angosta. Dicha bolsa angosta que se forma a lo largo de la fisura, estará restringida al movimiento de lado a lado de la sonda, haciendo fácil su diferenciación con un defecto de base amplia, característico de una bolsa con enfermedad periodontal.

Radiografías

Es muy raro poder distinguir una fisura en una radiografía. Las fisuras mesio-distales nunca pueden ser vistas, y las vestíbulo-linguales solamente aparecerán si los segmentos están separados, o si la fisura se encuentra exactamente en el mismo ángulo del rayo central de la incidencia radiográfica.

Figura 1: Esta radiografía de una fisura mesio-distal, solamente pudo ser tomada luego de haber realizado la extracción.

Figura 2: La radiolucidez longitudinal difusa que se observa por mesial de la raíz del #19, permite ver la forma en J típica de las fisuras que se extienden a lo largo de la superficie radicular.

Tinción

Las fisuras pueden hacerse evidentes al teñirlas. Un colorante, tal como el azul de metileno, puede ser aplicado en la superficie externa de la pieza dentaria, dentro de la cavidad luego de haber eliminado la restauración, o sobre una raíz expuesta quirúrgicamente.

Tipos de fisuras

Un factor que contribuye a la confusión que rodea al tema del diente fisurado, es que varios autores han sugerido un sinnúmero de términos inconsistentes para describir las fisuras dentarias. Por ejemplo, "completo" e "incompleto" han sido empleadas para referirse a una variedad de características de las fisuras, incluyendo el grado en el cual la pulpa estaba comprometida, el grado de compromiso radicular, o la extensión de la fisura.

Debido a que la localización, dirección y extensión de la fisura, tienen gran importancia en el momento de la selección del tratamiento, es importante la claridad. Para que haya uniformidad de criterio en éste artículo, se describirán los cinco tipos de fisuras de la siguiente manera:

• línea de grieta
• cúspide fracrurada
• diente fisurado
• diente partido/ hendido
• fractura radicular vertical

Las líneas de grieta afectan únicamente al esmalte. Las cúspides fracturadas,dientes
fisurados y dientes partidos, comienzan sobre la superficie oclusal y se extienden apicalmente, afectando al esmalte y a la dentina, y posiblemente a la pulpa. La fractura radicular vertical comienza a nivel radicular. Las cúspides fracturadas, dientes fisurados, dientes partidos y las fracturas radiculares verticales, se encuentran en su mayoría en piezas dentarias posteriores.

Las fisuras sobre las que se trata en éste artículo, excluyen aquéllas fisuras causadas por el impacto de un traumatismo, que son más comunes en piezas dentarias anteriores, y que conducen más frecuentemente a fracturas horizontales, y necesitan tratamientos diferentes.
Por motivos de mantener la claridad en éste artículo, se empleará el término "fisura"durante el mismo, a pesar que los términos "fisura", "fractura", y "línea de fractura" son empleados indistintamente en la literatura.

Diagnóstico diferencial

Las líneas de grietas muchas veces se confunden con las fisuras, pero pueden ser diferenciadaspor medio de la transiluminación. Si el diente está fisurado, la luz quedará bloqueada por la fisura, permitiendo que sólo un segmento de la corona se ilumine (vea la Figura 4 en la página 3). Si la pieza dentaria tan sólo presenta una línea de grieta, la corona se iluminará por completo al realizar la transiluminación.

Tratamiento

La pieza dentaria se trata por medio de la eliminación de la cúspide afectada, y restaurándola con una corona completa que cubra el márgen fisurado. Solamente se necesita realizar el tratamiento endodóntico en el caso excepcional en que la fisura afecte la cámara pulpar o que ha desencadenado una pulpitis irreversible.

Una palabra acerca de la prevención

Confeccionar una restauración que proteja las cúspidas lo antes posible, puede ayudar a evitar cúspides fracturadas, dientes fisurados y dientesseccionados en molares y premolares que han sido endodónticamente tratados.

Diagnóstico diferencial

En sus estadíos iniciales, la fisura puede pasar inadvertida ante el ojo desnudo, e imposible de descubrir por medio de la tinción. El diente fisurado sólo puede exhibir un dolor agudo ante la masticación o, posiblemente, un dolor punzante y breve ante el frío. A menos que la fisura se haya extendido hasta involucrar los tejidos pulpares o periodontales, puede ser imposible de distinguirla de una fractura cuspídea. Las líneas de grietas pueden diferenciarse por medio de la transiluminación. (En el caso de las líneas de grietas , la luz será transmitida por todo el diente. En el caso de un diente fisurado, la fisura bloqueará y reflejará la luz. Vea la Figura 4 en la página 3.)

Mientras que los antecedentes de restauraciones de la pieza dentaria pueden ser de utilidad para realizar el diagnóstico de una fractura cuspídea, no sirven en casos de dientes fisurados. Las restauraciones pueden provocar que exista un diente fisurado, y la fisura puede ser evidente a través del piso de la cavidad luego de haber realizado su remoción (vea la Figura 3 en la página 3). De todas maneras, piezas dentarias que no presentan restauraciones y que están libres de caries, y piezas dentarias con restauraciones conservadoras, frecuetemente presentan éstas fisuras. Las piezas dentarias con restauraciones de Clase I se fisuran tan frecuentemente como aquéllas con restauraciones de Clase II.

Si se puede detectar una fisura, hay que realizar pruebas para detectar la movilidad de los segmentos para poder diferenciar un diente fisurado de una cúspide fracturada o de un diente partido. Una cúspide fracturada puede desprenderse ante una ligera presión, mientras que los cabos permanecen en posición, pero éstos se separarán si el diagnóstico es de diente partido.
La posición de la fisura también puede ayudar a diferenciar al diente fisurado de la cúspide fracturada. La fisura del diente fisurado ocurre más hacia el centro de la superficie oclusal que en los casos de cúspides fracturadas. Las fisuras más centradas tienden a profundizarse hacia el ápice antes de separar por completo al diente en dos segmentos.

Si la fisura ha progresado hasta involucrar al tejido pulpar o periodontal, el paciente puede experimentar una sensibilidad térmica que persiste al eliminar el estímulo, o padecer un dolor espontáneo desde moderado hasta severo, indicativo de una pulpitis irreversible, necrosis pulpar, o periodontitis apical. Puede haber también necrosis pulpar con patología periapical.

Plan de tratamiento

El plan de tratamiento para un diente fisurado variará dependiendo de la localización y extensión de la fisura. Aún en aquéllos casos en los cuales se puede localizar la fisura, es muy difícil poder determinar su extensión. A menudo tiene indicación el tratamiento endodóntico, seguido por la confección de una corona para unir los segmentos fisurados y proteger las cúspides. De todas maneras, muchos factores pueden afectar el pronóstico, y cada uno de ellos debe ser considerado con atención antes de proceder con el tratamiento :

Sondaje periodontal:
• La ausencia de un defecto no descarta la presencia de una fisura
• El sondaje profundo indica un pronóstico desfavorable

Evaluación radiográfica:
• Los hallazgos dependen del estado pulpar y periapical, pero en general no son significativos
• La pérdida ósea vertical o a nivel de la furcación, pueden indicar una fisura severa

Siempre deben realizarse pruebas pulpares y periapicales:

• Si el único síntoma es el dolor a la masticación, debe cementarse una banda ajustada o una corona provisoria para ayudar a establecer el diagnóstico de diente fisurado (Figura 9). La banda sirve como férula, manteniendo la fisura unida. Si la ferulización resuelve el problema de dolor a la masticación, una restauración que cubra completamente la pieza dentaria, puede aliviar el dolor definitivamente. Si el dolor continúa luego de la ferulización, se debe evaluar nuevamente la extensión de la fisura y el estado pulpar y periapical.

• Cualquier tipo de sensibilidad térmica, probablemente sea indicativa que la fisura se extiende muy cerca de la pulpa, y debería realizarse el tratamiento endodóntico antes de restaurar la pieza dentaria con una corona.

Acceso endodóntico - el profesional puede elegir la creación de un acceso endodóntico para determinar si el piso pulpar está fisurado. De todas maneras, el profesional no debería tratar de recorrer la extensión de la fisura con una fresa, ya que la fisura se vuelve invisible mucho antes de su fin, y se estaría sacrificando dentina sana innecesariamente. Teñir la cavidad, puede ayudar a descubrir la fisura. La magnificación e iluminación pueden ayudar a confirmar la presencia de una fisura en el piso pulpar.

• Si puede verse una fisura en forma parcial a través del piso cameral, el odontólogo puede elegir entre ferulizar la corona o colocar una corona provisoria para proteger las cúspides antes que pueda completarse el tratamiento endodóntico y la colocación de una restauración permanente.

• Si la fisura se extiende a través del ancho total del piso cameral, el pronóstico es muy pobre y el profesional debería considerar la posibilidad de la extracción. En contados casos, podría considerarse la posibilidad de realizar la resección a lo largo de la fisura, para mantener molares superiores que son estratégicos y deben mantenerse.

• Si la fisura es visible a través del piso cameral, y hay un defecto periodontal profundo, el pronóstico en general no tiene esperanzas.

Figura 9 Un segundo premolar fisurado (a) se prepara para ser ferulizado (b). Se cementa una banda en posición (c) y se controla la pieza dentaria para ver si alivian los síntomas. Si la fisura aún no ha llegado hasta la cámara pulpar, la ferulización debería aliviar el disconfort del paciente. Si persisten los síntomas, debería evaluarse el estado pulpar de la pieza dentaria, y quizás sea necesaria la realización del tratamiento endodóntico (d).

Medidas de seguridad endodónticas y restaurativas

Si se ha diagnosticado una fisura, el profesional debería considerar proteger la pieza dentaria por medio de una banda o de una corona provisori antes de realizar el tratamiento endodóntico. Además, se debería tener sumo cuidado al realizar la obturación endodóntica para evitar las fuerzas excesivas de condensación, que pueden provocar que la fisura se propague. Se puede prevenir la propagación de las fisuras por medio de la confección de núcleos de dentina con materiales adhesivos. Debería evitarse el empleo de pernos, ya que los mismos pueden generar fuerzas de acuñamiento.

Pronóstico

En todos los casos de diente fisurado, se le debería informar exhaustivamente al paciente que el pronóstico, aún en el mejor de los casos, es dudoso.

El pronóstico a distancia de un diente fisurado es mejor cuando la fisura no es visible o no se extiende por el piso de la cámara pulpar, y cuando permanece sin sintomatología dolorosa gracias a la ferulización por medio de una banda o de una corona provisoria. Se les debería advertir a los pacientes, de todas maneras, que las fisuras pueden propagarse y llegar a separarse. A pesar que un tratamiento puede tener éxito en muchos casos, algunos dientes fisurados pueden desembocar en dientes partidos, y entonces deberán extraerse. A pesar de brindar una óptima protección, la colocación de una corona completa, no garantiza el éxito.

Factores etiológicos

Se han sugerido muchas causas para la fractura radicular vertical. Dos han sido demostrados - la colocación de pernos y la excesiva fuerza de condensación ejercida durante la obturación del conducto radicular. Las raíces que son amplias en sentido vestíbulo-lingual y son más delgadas en sentido mesio-distal, tienden a fracturarse más a menudo. Los ejemplos incluyen - los incisivos y premolares inferiores, los segundos premolares superiores, las raíces mesiovestibulares de los molares superiores, las raíces mesiales y distales de los molares inferiores. Las raíces de los incisivos centrales superiores, las raíces palatinas de los molares superiores, y los caninos superiores, tienden a ser más redondeados y más resistentes a las VRF.

Claves diagnósticas

Los pacientes típicamente se presentan a la consulta con signos y síntomas moderados. La pieza dentaria puede o no presentar movilidad. El paciente puede relatar un antecedente o puede estar presente en el momento de la consulta, un absceso periodontal. En general, las VRF presentan antecedentes de tratamiento endodóntico. El sondaje periodontal puede ser útil.

Ya que la fisura puede ocurrir a cualquier altura del largo de la raíz, y puede no estar unida desde apical hasta cervical, algunas VRF pueden presentar características de sondaje normales. De todas maneras, la mayoría presentará sondajes profundos con características angostas o rectangulares típicas de las lesiones de dientes fisurados. El sondaje profundo puede encontrarse en la cara vestibular, lingual o en ambas. Las pruebas de percusión y palpación pueden no brindar información alguna.

La evidencia radiográfica es variable. Sólo a veces puede ser visible la separación de los cabos. La marcada reabsorción ósea del ápice a lo largo de la superficie radicular lateral, puede indicar la presencia de una VRF (Figura 13). Tal reabsorción, puede extenderse o no hasta la región cervical. La presencia de una radiolucidez puede confundirse y pensar en un fracaso de un tratamiento endodóntico.

	Figura 13: Marcada reabsorción ósea desde el ápice y a lo largo de la(s) superficie(s) radicular(es) lateral(es), puede indicar una fractura radicular vertical.
	Figura 14: Al eliminar los tejidos inflamatorios de ésta deshiscencia, fue posible ver la fractura radicular vertical.

Abordaje quirúrgico

La fractura radicular vertical puede necesitar para su diagnóstico, la realización de un colgajo exploratorio. Al rebatir los tejidos blandos, se puede observar la presencia de una lesión característica que es un defecto como de "pinchadura", ovalado, y lleno de tejido granulomatoso emergiendo desde la raíz. El defecto puede ser una deshiscencia o una fenestración. Al eliminar el tejido inflamatorio, la fisura en general es evidente (Figura 14). En algunos casos, se puede detectar una fisura cuando se examina el ápice de una raíz por medio de magnificación. Aún si la fisura no hubiese sido detectada, el defecto óseo característico, en general se considera como una evidencia concluyente.